Brasil enfrenta dilema no tratamento da dor

24/09/2018 | 13:19

 

Sinal de alerta fundamental do corpo para indicar que algo está errado, a dor também pode se transformar de sintoma em doença, com suas vítimas vivendo anos, ou mesmo décadas, em sofrimento. Mas, seja aguda ou crônica, muitos pacientes com dor em boa parte do mundo não recebem o tratamento adequado para aliviar sua aflição, correndo o risco de desenvolver outros males físicos e psicológicos, como ansiedade e depressão, que podem levar até ao suicídio. 
Situação em que se enquadra o Brasil, onde o subtratamento da dor é um problema histórico e tende a se agravar diante da crise envolvendo o abuso de remédios opioides nos EUA e outros países desenvolvidos. Aqui, o medo e a desinformação tanto da parte de pacientes quanto de médicos e profissionais de saúde com relação a esses medicamentos -- entre as principais ferramentas de combate à dor disponíveis --, aliados à burocracia para sua prescrição e o desconhecimento de intervenções eficazes, alternativas ou não ao seu uso, estão por trás deste subtratamento. 
E não são poucas as vidas em sofrimento. De acordo com levantamento da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED), 37% da população brasileira, ou cerca de 77,1 milhões de pessoas, têm dores crônicas, isto é, que recorrem ao longo de pelo menos seis meses, sendo as mais comuns nas costas (lombalgia), articulações, cabeça (cefaleia) e as ligadas ao tratamento e padecimento de doenças como câncer e esclerose múltipla. Número que não leva em conta outras milhões de pessoas que enfrentam dores agudas resultantes destas e outras doenças, ou de ferimentos ou procedimentos cirúrgicos, que também muitas vezes não recebem o alívio necessário no país. 
"São muitos os motivos que levam ao subtratamento da dor no Brasil",  diz Irimar de Paula Passo, ex-presidente e conselheiro da SBED. "Começa pela opiofobia. Todo mundo acha que são drogas problemáticas, mas se o médico prescrever e receitar da forma correta, não causam problema nenhum. Outro problema é a própria formação médica. Só recentemente as faculdades começaram a introduzir disciplinas da fisiologia do tratamento da dor, tema antes espalhado pelo currículo, mas ainda assim ela ainda não é obrigatória." 
E há também a questão do acesso aos medicamentos, explica Passo. Para prescrever muitos dos opioides mais fortes, o médico precisa de um receituário especial, amarelo, que deve ser obtido junto às vigilâncias sanitárias estaduais: 
"Há médicos que sequer sabem que existe esse receituário. Assim, muitos profissionais nunca entraram em contato com opioides mais fortes na faculdade ou na prática clínica." 
Diante da burocracia, destaca ele, é mais fácil para os médicos receitarem remédios mais fracos, os pacientes conviverem com a dor e, se não resistirem, procurarem um especialista em busca de alívio. 
São profissionais como o anestesiologista com atuação em dor Paulo Renato Fonseca, que, além do conhecimento e capacidade de usar todo rol farmacológico no combate ao problema, podem lançar mão dos chamados tratamentos intervencionistas em dor, técnicas relativamente novas que vêm complementar ou mesmo substituir abordagens mais "conservadoras" dos casos, em especial das dores crônicas, que incluem desde as medicamentosas, com opioides ou não, até as tradicionais fisioterapias e reeducação postural e as alternativas, como a acupuntura. 
"Enquanto os EUA enfrentam uma crise com a superprescrição de opioides, aqui temos um subtratamento da dor que pode se agravar com estes problemas lá e em outros países desenvolvidos", conta Fonseca, atual presidente da Sociedade Brasileira de Médicos Intervencionistas em Dor (Sobramid), que acaba de promover congresso multidisciplinar ligado ao tema em Campinas com a participação de cerca de 440 profissionais de diversas áreas. 
A solução é informação, afirma Fonseca. Não só de toda a equipe de saúde, do médico à enfermeira e o auxiliar de enfermagem que lidam mais diretamente com o paciente e seu sofrimento no dia a dia no hospital, como do paciente e sua família, que têm a percepção errônea de que estes remédios são ruins e, por estigma e preconceito, condenam a si próprios e seus parentes a viverem, em alguns casos até morrer, sentindo dor. 
"Não existe política pública para tratamento da dor no Brasil, desde o farmacológico até os mais modernos, intervencionistas", - resume Fabrício Dias Assis, presidente do recém-realizado congresso da Sobramid e da seção Brasil do Instituto Mundial da Dor. "Para algumas dores crônicas os opioides não são a medicação adequada, e é aí que entram as técnicas intervencionistas. Com elas podemos combater o uso indiscriminado de opioides e ao mesmo tempo dar o alívio necessário aos pacientes." 
Tratamentos indicados para as principais dores crônicas 
Costas, articulações e cabeça são as principais regiões afetadas por dores crônicas e cada uma delas pede uma abordagem particular, explica Irimar de Paula Passo, ex-presidente e conselheiro da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Antes de tudo, diz, é preciso encontrar um médico que esteja disposto a ir fundo no diagnóstico e tratamento do problema, e não apenas lucrar em cima dos pacientes ou planos de saúde. 
"Tem cirurgiões e ortopedistas que logo querem meter um parafuso ou uma prótese e ganhar uma nota",  critica. "Cirurgias, a não ser em caso de indicações muito específicas, devem ser sempre o último recurso, só depois de esgotadas todas as outras opções clínicas e farmacológicas. Me deixa muito revoltado este tipo de atitude. Para mim, a medicina foi feita para tratar os pacientes, não para ficar rico." 
Para as lombalgias, isto é, as dores na parte inferior das costas e as mais comuns não só nos brasileiros como em boa parte da população do mundo, o tratamento clínico inicial inclui fisioterapia, orientação postural e ergonômica, medicamentos como anti-inflamatórios, anticonvulsivantes, antidepressivos e analgésicos não opioides, além de técnicas alternativas complementares como acupuntura. Nestes casos, diz, os analgésicos opioides mais fortes devem ser reservados apenas para os momentos de crise de dor aguda, e mesmo assim por períodos curtos de tempo. 
"É um tratamento de longo prazo que não vai curar, mas vai reeducar o paciente para que ele possa conviver com o problema",  diz. "Ele não vai morrer de lombalgia, mas provavelmente terá que carregar este fardo o resto da vida." 
Para as dores nas articulações, conta Passo, o raciocínio é similar. Assim como fugir de profissionais de intenções duvidosas, a preferência deve ser, a princípio, pela abordagem clínica, novamente com a fisioterapia tendo um papel importante, bem como analgésicos não opioides de início. Neste caso, porém, já estão disponíveis no Brasil adesivos que liberam lentamente pequenas doses do opioide buprenorfina. De baixo risco de provocar dependência ou depressão respiratória, ele propicia um alívio contínuo da dor, destaca o especialista. 
"Mas ele é muito novo no mercado e muito caro, então muita gente não tem conhecimento ou acesso a esta opção",  ressalta. 
Já as dores de cabeça, ou cefaleias, são "um campo à parte", salienta Passo. Nestes casos, os opioides não são nunca indicados, inclusive por terem as dores de cabeça como um dos principais efeitos colaterais. Assim, para começar, por terem muitas etiologias, ou seja, causas diferentes, é preciso buscar um diagnóstico preciso de sua origem, e só então prescrever o tratamento adequado para ela, afirma. 
Segundo Passo, se for uma enxaqueca, já existem remédios novos específicos para o problema. Mas são medicamentos ainda muito caros, com tratamentos que chegam a custar R$ 3 mil ao mês, restando então à maioria dos pacientes recorrer a analgésicos mais "comuns". Já outras cefaleias estão relacionadas a dores musculares, como no pescoço, ou problemas otorrinolaringológicos ou oftalmológicos, o que novamente destaca a necessidade de um diagnóstico correto. 
"É importante uma avaliação precisa para descobrir a causa da dor e atacar esta causa", defende. "Muitas dessas causas têm tratamento, mas acontece da pessoa ir ao médico e ele, por desconhecimento ou preguiça, receitar um tratamento clássico para enxaqueca. Aí uma cefaleia que podia ser curada ou controlada vira crônica. Por isso é sempre bom procurar um especialista em dores de cabeça, que chamamos pelo belo nome de cefaliatra."

Fonte: (G1)